ŽÁDOST O DOTACI
Číslo žádosti:	
Datum doručení:	
(vyplní MAS Staroměstsko)	
v rámci tréninkové výzvy 
k předkládání žádostí o dotaci v rámci Programu rozvoje venkova ČR, 
opatření III. 4. 1. Získávání dovedností, animace 
a provádění 

INFORMACE O ŽADATELI/ PARTNEROVI propagační akce	
Název organizace		
Adresa organizace		
Právní forma žadatele		
IČ organizace		Plátce DPH/Neplátce DPH	
Statutární zástupce: jméno a příjmení	Telefon	E-mail:	
			
Osoba zodpovědná za akci: jméno a příjmení 	Telefon	E-mail:	
			
Bankovní spojení: název banky	Číslo účtu/kód banky	

POPIS AKCE	
Název akce

Termín akce a doba konání (den, hodina od-do) 	
Místo konání akce	
Stručný popis akce Popište, co je předmětem projektu, zdůvodněte rozsah a význam akce, přínosy a tradičnost akce, popište obsazení a činnost týmu podílejícího se na projektu, průběh akce. Uveďte vaše zkušenosti jako organizace s obdobnými akcemi. Vyjmenujte a stručně popište konkrétní aktivity, které chcete financovat. Jak budete akci propagovat. (max. A4)	

	
Partner akce: (uveďte partnery/organizace z veřejného, neziskového, podnikatelského sektoru, které se budou na projektu podílet a jejich roli v projektu (jakou aktivitou napomohou realizaci), 	
Název partnera	Popis činnosti/zapojení při akci	

		

ROZPOČET AKCE	
Celkový rozpočet akce
nezpůsobilé výdaje + celkové způsobilé výdaje		
Nezpůsobilé výdaje – výdaje nad limit, např. energie, kancelářské potřeby (pokud vzniknou)		
Způsobilé výdaje:	Celkové výdaje, ze kterých je stanovena dotace - vlastní zdroje + výše příspěvku		100%	
	Vlastní zdroje
min. 10% (vlastní vklad)		%	
	Požadovaná výše příspěvku/dotace
max. 90% (ze způsobilých výdajů) 
Max. výše dotace od MAS je 8 000,- Kč. 		%	

 Detailní popis způsobilých výdajů max. 90% (v případě potřeby vložte řádky)	
Položka- popis	Jednotka	Počet jednotek	Cena/jednotku (Kč)	Celková cena (Kč)	

					

					
CELKEM bez DPH (Kč)*			
CELKEM s DPH (Kč)**			
*Vyplní plátce DPH		** Vyplní neplátce DPH

Detailní popis vlastních výdajů-vynaložených žadatelem (min. 10% celkových výdajů, ze kterých je stanovena dotace)	
Položka- její popis a počet kusů	Celková cena (Kč)	

CELKEM bez DPH (Kč)*		
CELKEM s DPH (Kč)**		
*Vyplní plátce DPH		** Vyplní neplátce DPH

Detailní popis nezpůsobilých výdajů/výdajů nad limit (vyplňte v případě, pokud vzniknou)	
Položka- její popis a počet kusů	Celková cena (Kč)	

CELKEM bez DPH (Kč)*		
CELKEM s DPH (Kč)**		
*Vyplní plátce DPH		** Vyplní neplátce DPH
POPIS HODNOTÍCÍCH KRITÉRIÍ  (popište splnění kritérií)	
Kritérium č. 1 – Regionální význam akce	
Popište územní dopad Vaší akce (Např. akce je pro určitou úzkou skupinu osob v jedné obci. Nebo akce je pro určitou úzkou skupinu osob z více obcí.  Nebo akce je pro širokou skupinu obyvatel z území MAS a také pro návštěvníky): 	
Kritérium č. 2 – Přínosy akce	
Díky akci se udržují a uchovávají stávající kulturní, sportovní, společenské nebo vzdělávací aktivity. 
	
Díky akci se podnítí nové nebo obnoví kulturní, sportovní, společenské nebo vzdělávací aktivity. 
	
Kritérium č. 3 – Propagace akce, propagace MAS	
Akce bude propagována prostřednictvím místních médií, regionálních médií, funkční webové prezentace (uveďte www adresu), funkční sdílené stránky v sociální síti. 
	
Propagace MAS. Popište, jak zajistíte propagaci MAS Staroměstsko (místo pro umístění propagačního banneru, zajištění distribuce materiálů): 	
Kritérium č. 4 – Tradičnost akce	
Akce je pouze jednorázovou záležitostí. Akce má návaznost na již existující aktivity nebo akce má dvouletou tradici. Akce má více, než dvouletou tradici. 
	
Kritérium č. 5 – Partnerství v akci	
Do akce žadatel zapojí partnera z veřejného, neziskového nebo podnikatelského sektoru. 
	
Kritérium č. 6 – Ekonomická výhodnost projektu		
Žadatel požaduje míru dotace v rozmezí 80 až 90 %, nebo 70 až 79 %, anebo 69 a nižší %. Napište požadovanou % míru dotace (míra dotace musí odpovídat údajům uvedených v části B: Základní údaje o akci):	

Libovolné doplnění projektu (nepovinné) - uveďte jakékoli další údaje, přílohy nebo fotografie, které jsou podle vás potřebné nebo vhodné k doplnění a osvětlení celého projektu	

Titul, jméno a příjemní statutárního zástupce:

Místo/datum:	Razítko, podpis: